.....................................................................

Adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym

.....................................................................

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych i danych o stanie zdrowia

osoby poszukującej pracy

W związku z korzystaniem z usług prowadzonej przez Akademię Zdrowia Izabela Łajs z siedzibą w: ul. Główna 81, Justynów,  95-020 Andrespol agencji zatrudnienia (certyfikat o dokonaniu wpisu podmiotu do rejestru podmiotów prowadzących agencje zatrudnienia pod numerem: 6195 z dnia 12.02.2010 r.. dokonany przez  Marszałka  Województwa Łódzkiego) oświadczam, iż:

1)      wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych;

2)      wyrażam zgodę na przetwarzanie danych dotyczących stanu mojego zdrowia**;

3)      swoje dane osobowe podałem/-am* dobrowolnie;

4)      mam prawo dostępu do treści swoich danych i do ich poprawiania;

5)      moje dane osobowe przetwarzane są od momentu złożenia karty osoby poszukującej pracy;

6)      zbiór danych obejmuje następujące dane osobowe***:

       - nazwiska i imiona    - data urodzenia    - miejsce urodzenia    - adres zamieszkania lub pobytu
       - numer ewidencyjny PESEL   - miejsce pracy       - wykształcenie       - umiejętności i uprawnienia dodatkowe  - doświadczenie zawodowe - numer telefonu    - status na rynku pracy

       - ...................................................      - ..............................................      - ...........................................  - ...................................

7)      dane osobowe ujawniają bezpośrednio lub w kontekście***:

       - pochodzenie rasowe      - pochodzenie etniczne      - poglądy polityczne      - przekonania religijne  
       - przekonania filozoficzne    - przynależność wyznaniową    - przynależność partyjną    - przynależność związkową
       - stan zdrowia                               - kod genetyczny                           - nałogi                                       - życie seksualne

      i dotyczą:

       - skazań       - mandatów karnych       - orzeczeń o ukaraniu       - innych orzeczeń wydanych w postępowaniu sądowym lub administracyjnym

8)      zgromadzone dane osobowe podałem/-am* w celu korzystania z usług świadczonych przez agencję zatrudnienia prowadzoną przez Akademię Zdrowia Izabela Łajs w zakresie obejmującym dane określone w pkt 6 i będą one przetwarzane w formie papierowej;

9)      moje dane osobowe obejmujące zakres określony w pkt 6 zostaną udostępnione: ...............................................................................

.....................................................................................

10)  administratorem moich danych osobowych zebranych w związku z korzystaniem z usług świadczonych przez agencję zatrudnienia prowadzoną przez Akademię Zdrowia Izabela Łajs z siedzibą w: ul. Główna 81, Justynów,  95-020 Andrespol.

_________________________________

data i podpis osoby poszukującej pracy

*              - niepotrzebne skreślić

**            - dotyczy tylko i wyłącznie poszukujących pracy osób niepełnosprawnych; jeśli nie dotyczy – wykreślić

***          - właściwe zaznaczyć zakreślając kwadrat literą „X”